Отчитане на разходите в бюджетните предприятия


Категория на документа: Счетоводство


- да се представят специфичните моменти в отчитането на разходите в предприятията от публичния сектор и по конкретно в ЦСМП Ямбол
- да се направят изводи и препоръки за подобряване на отчетността в предприятието

Първа глава:Здравната система и обща характеристика на разходите в бюджетните предприятия
1.1 Здравна реформа в България
През 1878 г. в Княжество България за първи път се лансира идеята за фондови принципи на финансиране на здравеопазването.Това става в теоритичния труд на д-р Димитър Моллов1 .Тезата, която той е разгледал е да се набират приходи в здравен фонд от специално заделен землен фонд, които да се обработва от населението. Средствата от този фонд трябва да покриват напълно или частично разходите за медицинска помощ на осигурените. През 1936г. се заражда идеята в страната да бъде изградена универсална и достъпна за всички хора система за здравна помощ. Тя е разгледана в "Цялостна здравна служба" на д-р Захари Бочев2. Според неговите виждания системата ще се финансира от осигурителен фонд и ще се управлява децентрализирано и демократично посредством участие на обществеността и съсловните организации. През 1918г. е приет първият здравноосигурителен закон в България "Закон за работническите осигуровки относно рисковете болест и злополука" През 1924г. Народното събрание приема "Закон за обществените осигуровки"3, който въвежда задължително осигуряване на всички работници и служители в държавни и частни предприятия и организации за рисковете злополука, болест, майчинство, инвалидност и старост. Медицинската помощ се оказва за сметка на Фонд за обществени осигуровки, в който 2/3 от приходите се набират от работодателите и държавата и 1/3 от работещите. От средствата на фонда се отпускат и заеми за строеж на здравни и социални заведения. Осигурените граждани имат право на свободен избор на лекар. След 1944г., съществено изменените социално-икономически условия оказват влияние и върху здравното осигуряване в България. През 1945г. се приема Закон за фонда " Здравна застраховка на служителите, пенсионерите и членовете на семействата им", с който се разширява кръга на осигурените граждани. Конституцията, приета през 1947г. постановява радикални промени в сферата на здравеопазването. През 1948-1949г. се отчуждават частните болници, клиники, зъболекарски дружества и аптеки. След 1950г. здравноосигурителният принцип във финансирането на здравеопазването се заменя с държавна здравна система, финансирана от общи данъчни приходи, по модела "Семашко", който е основан на силно централизиран държавен контрол. Свободният избор на лекар и лечебно заведение е заменен с административен избор (участъкова система и административно райониране). По този начин през целия период от 1950 до 1990г. българското здравеопазване представлява система на социалистически държавен монополизъм. Липсват механизми, които да обвържат финансирането с резултатите. Това финансиране се осъществява според "остатъчен принцип", след формирането на фондовете за производство, натрупване и потребление. Това довежда до принизяване на труда и престижа на специалистите, работещи в сферата на здравеопазването. Ниските възнаграждения, силната административна намеса и бюрократизирането снижават качеството и обхвата на здравните дейности. Нарушени са били основните баланси на системата:

- Между търсене и предлагане . Провеждане на линия на планово количествено нарастване на предлагането, съпроводено със значителни разходи, неоправдани от търсенето. Наблюдаваше се нерационално използване на ресурсите.

- Между обществен и частен сектор . След 1950г . частният сектор е дискриминиран, а през 1973г. напълно забранен.

- Между лечебната и превантивната дейност . Профилактиката се превърна в тези години в лозунг, формализира се и по тези причини загуби нейната ефективност. Въпреки това, според мен задължителността и контрола в тази насока все пак са имали някакъв положителен ефект.
- Между извънболничната и болничната помощ без взаимовръзки и приемственост , и между първична и специализирана помощ.Броят на болничните легла в България на 100 000 жители са надхвърляли значително този в развитите европейски страни - до два, три пъти.Съществувало е неравнопоставеност на гражданите относно достъпа до здравеопазване. Съществувалиса се значителни диспропорции в разпределението на здравните ресурси в страната, неудовлетвореност от оказаната помощ, проблеми, отнасящи се до правата на пациента. Изключително съществен е и проблема с качеството на оказваните здравни услуги. Липсвала е система за управление на качеството, както и общовалидни критерии и стандарти.
Особено важен недостатък на системата са дефектите в управлението и финансирането на здравеопазването.След 1950г. системата на здравно осигуряване била премахната и се е въвело строго централизирано държавно управление и финансиране на цялата система за здравеопазване. Като последица от това се получи все по-разрастващо се и задълбочаващо се бюрократизиране. Всички икономически и здравни процеси се регулираха по административен път. Естествено от тези процеси дойдоха и редица неблагополучия отнасящи се до здравния статус на населението и демографските показатели, които ни отреждат едно печално първенство в световен мащаб.
След преломната 1989 година се правят първите опити за реформа в българското здравеопазване , които са насочени главно към неговото преструктуриране и отстраняването на прекаленото централизиране и бюрократизиране.Липсата на конкурентни здравеопазни системи , форми и стимули за усъвършенстването и развитието на здравните грижи и медицинските специалисти е само един от основните мотиви за реформиране на здравеопазването . Към него можем да прибавим и влошените показатели на здравното състояние на населението , влошаване на качеството на медицинската помощ, прекомерното централизирано управление ,планиране и финансиране , а също така и сковаващия монополизъм на държавата . За здравно осигуряване в България се заговори в първите дни на политическите промени през есента на 1989 и зимата на 1990г. с възстановяването на Българския лекарски съюз и идеите за реформа на съществуващата система на здравеопазване.Редица експерти в областта на организацията на здравеопазването, обществени и политически дейци, както и обикновени граждани в качеството си на пациенти имаха аналогични нагласи и очаквания. През 1992 г. беше създадена работна група към Министерство на здравеопазването, натоварена със задачата да разработи система за остойностяване на медицинските услуги като база за изграждането на бъдещата здравноосигурителна система. Постепенно тази група прерасна в Национален център с предмет на дейност остойностяване на медицинската помощ, където се започна сериозна работа по проектиране на бъдещия закон за здравно осигуряване. В резултат от цялата тази дейност през есента на 1993г. в парламента беше внесен проектозакон за пенсионното, здравното и социалното осигуряване, който обединяваше събиранията на финансовите потоци в единна схема. В този си вид обаче, проектозаконът на практика не създаваше условия за реална реформа тъй като не разграничаваше ясно средствата за здравеопазване и създаваше условия за пренасочването им към други пера.Натрупаните знания и опит оказаха своето влияние и през 1997г., вече съществуваше и необходимия потенциал за провеждането й. Още през есента на 1997г. Министерството на здравеопазването внесе проект на Закон за здравното осигуряване4, който беше приет от Народното събрание на 19 юни 1998г. Малко по-късно - през юли беше приет Закона за съсловните организации на лекари и стоматолози5, а на следващата година - юни 1999 г. беше приет и Закона за лечебните заведения6, като по този начин се поставиха законодателните основи на цялостната здравна реформа у нас. Процесът на законодателни реформи завърши с основена промяна на други два закона- Закона за народното здраве7 и Закона за лекарствените средства и аптеките в хуманната медицина8 и започна етап на реализация на въплътените в законите идеи. Целта на предложенията за въвеждане на Национално здравно осигуряване в Република България е да се обединят финансирането и обезпечаването на здравна помощ на основата на принципите справедливостта, солидарността, задължителното участие, равнопоставеността, договарянето на интересите и ефективността.

По правило здравната система е съвкупност от всички организации, институции и ресурси, които произвеждат дейности, целящи подобряване, поддръжка и възстановяване на здравето. Основните функции на здравната система са свързани с осигуряване на човешки и материални ресурси, финансиране, ефективно управление и предоставяне на здравни услуги на индивидуално и обществено ниво, а целите и са подобряване на здравето на населението, задоволяване на очакванията на хората, финансова независимост и ефективност.

Напоследък обаче здравната система на Република България , търпи все повече критики относно състоянието в което се намира.Все повече се говори за нуждата от промяна в законодателството и за нова реформа . Нужни са усилията на всички да се мобилизират, да се категоризират всички проблеми и да започнет един по един да се решават.Според голяма част от трите страни в здравеопазването - пациенти , лекари и различните здравни институции(НЗОК, НОИ и др.подразделения), най - големия проблем на здравната ни система е липсата на достатъчно финансови средства, но най-съществено е да се осъзнае колко дълбоки са проблемите и че тяхното решаване изисква не само набавяне на средства , но и промяна в самата система.Когато говорим за проблемите в здравеопазването на Република България , можем да ги категоризираме в няколко подгрупи :

- от гледна точка на гражданите, които се явават в ролята си на пациенти

- от гледна точка на лекарите

- от гледна точка на здравните институции и в това число и различните мерки , които предприема правителството относно здравеопазването.

Според Закона за здравното осигуряване9 всеки български гражданин трябва да внася здравни вноски ,като срещу това той има определени права посочени в чл. 35 от закона, а именно :
- да получава медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК;
- да избира лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК;
- на спешна помощ там, където попадне;
- да получава информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ;
- да участва в управлението на НЗОК чрез свои представители;
- да подава жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите;
-да получава документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност.

Един от проблемите според гражданите е ,че все повече от права им като пациентите у нас не се зачитат. Пациентите почти никога нямат ориентир за това къде работят най-добрите лекари и как да защитят правата си.
Други проблеми са ,че пациентите все повече се оплакват от липсата на качествено обслужване(грубо и дори безчовечно отношение на немалко лекари и сестри към пациентите, без никакво състрадание и уважение към болката и живота им), недостатъчно обръщане на внимание относно техните проблеми, както и липсата на доболнични заведения в някои от по-отдалечените райони или села с по -малък брой на населението.Близо две трети от гражданите смятат, че почти всички или повечето лекари са замесени в корупционни практики, най-често те се свързват с даването на подаръци или плащане на определена сума, за да получи здравно обслужване на съответното качество, което му се полага като здравно осигурен.(това е така наречената "малка корупция" , която пациентите упражняват и която в определени случай не се приема за корупция , а като знак за благодарност за добре положените грижи) ,но съществуват и по - драстични случай на корупция свързани с издаването на болнични листове, трудоустрояване и т.н , при които пациентите могат да бъдат изнудвани, но може и самите те да са съучастници с лекарите с цел да извлечат неполагащата им се облага от осигурителните и пенсионни фондове. Разбира се , това не означава непременно ,че всички лекари са корумпирани , има и част от тях които искат да си свършат съвестно работата и все още носят духа на хуманността.

Друг наболял проблеми според пациентите и то най-вече хората , които са в неравностойно положение (болните от различни злокачествени или хронични болести) е липсата на жизнено важни лекарства и нуждата от тяхното набавяне от други страни , което е безумно скъпо.За решаването на всички тези проблеми се изисква повече публичност при вземане на решенията и допитване до общественото мнение.

Основно структурно звено в системата на здравеопазването са личните лекари. Техните доходи се изплащат най-вече от НЗОК и зависят от броя записани пациенти при даден лекар.От една страна това стимулира лекаря да подобрява качеството на услугите - по този начин все повече пациенти се записват при него, което е свързано с повишаване на приходите. От друга, при прекалено голям брой записани пациенти не може да се обърне достатъчно внимание на всеки, което е свързано с опасност от рязко понижаване на качеството. Личният лекар дава преценка дали пациентът се нуждае от прегледи при специалисти и лечение в болница. За тях се отпускат талони, които са регламентирани от НЗОК и зависят от броя пациенти и техните заболявания. Когато личният лекар свърши броя на отпуснатите от касата направления, пациентът има две възможности - да изчака началото на следващия месец, когато се отпускат следващите направления от НЗОК или да заплати прегледите, без да се ползва от правата си на здравно осигурен.Това създава предпоставки за корупция при издаването на направления за хоспитализация или за преглед при специалист и е удачен пример за това как въведените от държавата регулации влошават качеството на услугите. По-добре е да се прилагат принципите на свободния пазар - неограничен брой талони, независимо от броя на записаните пациенти при даден лекар.

Друго важно звено са лекарите - специалисти. Те са профилирани - лекуват само определен тип заболявания в определени области като вътрешни болести, ортопедия, ендокринология, АГ - болести и т.н. Прегледите при специалист са почти безплатни, когато болният има направление за преглед при лекар - специалист, който работи със Здравната каса. В противен случай, ако болният няма талон за направление, прегледът се заплаща по цени на кабинета, а не са редки и случаите когато частни кабинет не работи с Здравната каса. Много лекари работят на две места (в държавна клиника и частен кабинет), а не са малко и тези, работещи на три и повече места. Това създава условия за корупционни практики - пренасочване на пациенти от държавните в частните лечебни заведения и обратно.Лекарите най-често се оплакват от недостига на средства и диспропорционалното им разпределение.Средната номинална заплата в здравеопазването изостава от средната за страната в други сектори, което от своя страна намалява мотивацията на медицинските специалисти за по-производителен труд и предлагане на по-качествено обслужване. Несъответствието в съществуващото у нас здравеопазване и здравно осигуряване с общоевропейските стандарти и ценности , например липсата на механизми ( главно икономически и финансови ) , които да стимулират развитието на системата и качеството на медицинската помощ , както и пренебрегване на съвременните подходи за обучение и следдипломна квалификация на висшия и полувисшия персонал , води до напускането на голяма част от специалистите ни за да работят в чужбина. Сега в условията на криза се посочва като проблем и остарялата материална база и технология, с която се налага да работят лекарите, а поради недостатъчно средства част от здравните заведения се налага да бъдат затворени и така без работа остава целия медицински персонал. Най-общо казано комплексното влияние на факторите - слабо финансиране , недобро ниво на професионализъм и слаба профилактика водят до един от най-големите проблеми -незадоволително ниво на услугите в здравеопазването. Основните проблеми в него, от гледна точка на Българския лекарски съюз са свързани основно с условията на работа на отделните специалисти и заплащането, което получават както за труд, така и за цялата си дейност. Съществуват и някои чисто организационни проблеми. Лекарският съюз трябва да се доразвие в посока даване на по-големи правомощия и възможности на отделните медицински специалности да бъдат по-активни в определянето на правилата за добра медицинска практика, да участват в договорния процес и при вземане на определени решения.Законовата и нормативна рамка за функциониране на здравната система се осигурява от представителни органи в държавата. Именно тя участва и при финансирането (частично или изцяло) на дейности, свързани с: общественото здравеопазване, здравната профилактиката на заболяванията, инфраструктурното изграждане на системата, включващо строеж на здравни заведения, медицинско образование и научни изследвания,осигуряване на медицинската помощ и т.н.Всяко ново управление е изправено пред сериозното предизвикателство за пореден път да рестартира незавършената от предишното правителство здравна реформа.

Изчерпателен анализ на проблемите на здравната система в България е направен в съвместния доклад на Европейската комисия и на съвета, който оценява социалната политика на българското правителство, представен на 13. 04. 2009 год. Това е първият анализ, направен от европейските институции след приемането на страната в Европейския съюз. Здравната система на България продължава да страда от недофинансиране, не достигат пари за ново строителство и медицинска апаратура.Затова е необходимо не само да се осигури достатъчен финансов ресурс,но и да се повиши ефективността на събиране и разпределение на финансовите средства и ефективен контрол на разходите,да се увеличи финансирането за профилактика на заболяванията ,пренасочване на средства към по-добре работещите изпълнители на медицинска помощ, с което да се стимулира качественото обслужване на пациентите.Освен да набави тези така необходими средства правителството трябва направи промени в здравеопазването чрез въвеждане на нови реформи.

Главна роля в разпределението на финансовите средства оказва и НЗОК, която трябва да се справи с един от проблемите в областта на болничната помощ свързан с "клиничните пътеки"- липсва механизъм за обвързване на цената на клиничните пътеки с наличния финансов ресурс , и така те се превърнаха в начин за увеличаване разходите на НЗОК и за затвърждаване на убеждението, че парите в болницата са функция на подаден отчет, а не на свършена работа, или така известното "източване" на здравната каса.Друг съществено важно проблем е този с договорите ,които НЗОК сключва с доставчиците на лекарства. Необходим е по-строг контрол. Колкото и финансови средства да се отпуснат на здравната каса , без нови реформи и ясно регламентиране на тяхното използване, тези средства никога няма да бъдат достатъчни.Основните структурни проблеми в здравната система свързани със Здравната каса са че:

-тя е централизиран държавен бюрократичен монопол - държавната собственост, централизацията и бюрокрацията са проблем и сами по себе си, но този проблем нараства значително в резултат на наличието на монопол. На практика, всеки български гражданин е задължен да плаща 8%10 от дохода си на здравната каса. Това лишава касата от конкуренция - и съответно от стимули за подобрение на услугите и ефективност на разходите.

-здравната каса преговаря всяка година за сключване на национален рамков договор с друг монопол - лекарския съюз. Отново имаме погрешни стимули - една организация, която има монопол да получава 8% от доходите на работещите, се договаря с друга организация, която има монопол в получаването на тези средства. Харчат се чужди средства в полза на трети лица ,което най-неефективният възможен начин на разходване. В преговорите не са включени нито тези, които плащат вноските, нито пациентите, нито болниците, които организират медицинската дейност и предоставят услугите.



Сподели линка с приятел:





Яндекс.Метрика
Отчитане на разходите в бюджетните предприятия 9 out of 10 based on 2 ratings. 2 user reviews.